娄底企业优惠政策

娄人社发〔2016〕78号关于印发娄底市基本医疗保险付费总额控制方案的通知各县市区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会、发展和改革委员会以及各协议医疗机构：现将《娄底市基本医疗保险付费总额控制方案》印发给你们，请遵照执行。原娄底市人力资源和社会保障局《关于对市本级城镇职工基本医疗保险住院医疗费用实行总额控制的通知》（娄人社发〔2012〕68号）即行废止。娄底市人力资源和社会保障局娄底市财政局娄底市卫生和计划生育委员会娄底市发展和改革委员会2016年9月26日娄底市基本医疗保险付费总额控制方案为了进一步完善我市基本医疗保险基金的管理，继续深化医保支付方式改革，推行基本医疗保险付费总额控制，规范医疗服务行为，切实降低基本医疗保险参保人员的医疗费用负担，确保统筹基金收支平衡和医保事业的可持续发展，根据《人力资源和社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和省有关文件精神，结合娄底市实际情况，现制定本方案。一、指导思想基本医疗保险付费总额控制是以年度为单位，以基本医疗保险统筹基金（含大病互助费）的收支预算为基础，按“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的模式，对各协议医疗机构的医疗费用实行全年总额控制的一种付费管理方式。通过推行以总额控制为主体，以按病种付费、按人头付费等多种付费方式为辅的复合式付费方式，强化医疗审核监管，达到降低参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，引导合理就医的基本目的。二、基本原则（一）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。根据当年医疗保险统筹基金（含大病互助费）的收入预算规模，相应地控制当年可支付给各协议医疗机构的医疗费用总额。（二）坚持科学合理、公开透明的原则。采用科学合理的方式进行总额分配，以公开促公平、以透明促共识，建立多方参与、协调协商工作机制，形成职责明确、流程规范的工作程序。（三）坚持保障参保职工基本医疗待遇的原则。参保人在协议医疗机构发生的住院医疗费用，医疗机构与病人仍按原有关文件的规定结算，确保参保人员的基本医疗保险待遇不受影响。（四）坚持促进协议医疗机构加强自我管理的原则。协议医疗机构要根据本医院的特点和实际情况制订合理控制医疗费用、保证参保人员的正常医疗待遇与服务质量的相关办法与措施，做到合理检查、合理施治、合理用药，确保医疗服务质量。三、主要内容（一）总额控制管理的对象和范围1.职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员在我市协议医疗机构中发生的，由职工医保基金支付（含基本医疗保险统筹基金和大病互助费支付）的单病种及普通病种住院医疗费用总额。2.城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员在我市协议医疗机构中发生的，由居民医保基金支付的单病种及普通病种住院医疗费用总额。下列费用不纳入总额控制范围：基本医疗个人账户支出、公务员医疗补助费用、特殊门诊费用、生育医疗费用。（二）基本做法1.总量控制。以年度职工医保基金和居民医保基金实际总收入（不含个人账户收入），分别作为各自当年的基金可支付额。预留出用于外地医院的住院支出、特殊门诊医疗费、必须的风险储备金及其它不能纳入总额预算管理的医疗费用支出预计额，最后确定当年市内协议医疗机构普通病种及单病种住院医疗费用预算支出总额，由医保经办机构制定各协议医疗机构医疗费用的预算控制具体方案，报人社行政部门批准后执行。风险储备金的提取：医保经办机构根据实际情况，分别提取职工医保基金及居民医保基金实际收入的5%-10%，作为各自的年度风险储备金，用于年中调整及年终决算，本年度风险储备金结余部分划转至下年度使用。2.额度分配。医保经办机构每年年初对各协议医疗机构近三年发生的医疗费用进行统计分析，根据医疗费用的变化情况以及我市经济社会发展水平等因素设定调整系数，综合考虑各协议医疗机构的服务范围、软硬件条件、内部管理情况、病种结构的差异、相关考核指标的执行情况、有无违规及过度医疗行为、同级同类医疗机构的平均医疗费用水平、卫生计生及发改等部门重大政策的变动等情况，科学合理地分配各协议医疗机构当年度的基本医疗保险住院费总额控制指标。新增的协议医疗机构在首个医保年度内发生的医疗费用，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。3.按月限额支付。各协议医疗机构当年度的医疗费用预算总额，留出5%作为服务质量预留金，其余按月平均支付。当月实际医疗费用超过预算标准的部分暂不予支付，但以后月份实际医疗费用低于预算标准时可以补付。当月实际医疗费用低于预算标准的，按实支付，预算结余留下月使用。服务质量预留金纳入年度考核管理。年终考核合格的，服务质量预留金按实支付，并享有下年度视基金收入预算增长情况适当增加住院医疗费用预算总额的资格。有病人投诉并经查实有违规行为的，根据违规行为的轻重情况，预留金的部分或全部不予支付，且不得增加下年度住院医疗费用预算总额。4.年中调整协议医疗机构在年度内发生下列情形时，医保经办机构可根据实际情况，对协议医疗机构的预算额度进行调整：（1）医疗机构扩大规模的；（2）医疗机构有效工作量或费用构成发生较大变动的；（3）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；（4）医疗机构被暂停或终止服务协议的；（5）其他需要调整预算额度的事项。调整步骤：（1）提出建议方案。医保经办机构根据协议医疗机构的预算调整申请和协议医疗机构的预算实际执行情况，提出调整预算额度的建议方案。（2）确定调整预算额度。医保经办机构根据实际情况，通过费用分析及调查审核，在年初预留的风险储备金中，确定相关医疗机构的调整预算额度，报人社行政部门批准后执行。（3）反馈调整结果。将确定的调整预算额度以书面形式告知相关医疗机构，并从次月起调整相应医疗机构的月度支付额度。5.年终决算年终对协议医疗机构每月实际发生的医疗费用分单病种和普通病种进行总评考核及年终决算。（1）激励机制：协议医疗机构全年单病种与普通病种住院医疗费用之和低于预算控制标准的，并且各项考核指标考核合格的，普通病种总额结余部分的10%奖励给医疗机构；医疗机构因未正常开展业务、拒收病人导致实际发生的医疗费用低于预算控制标准的或因严重违规受到处罚的，结余部分不予奖励。（2）分担机制：协议医疗机构全年单病种与普通病种住院医疗费用超出预算控制标准的，医保经办机构应在对协议医疗机构诊疗行为规范性、医疗费用合理性等进行考核的基础上，确属于法律法规所规定的合理基金支出额，由医保经办机构与协议医疗机构进行协商，按协议约定结合住院人数的增加情况，从风险储备金中对协议医疗机构超预算费用进行合理分担。（三）完善按病种付费的管理按病种付费是指医疗保险经办机构将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病，按病种确定付费标准，向医疗机构付费的方式。根据省、市相关文件精神，结合我市的实际情况，进一步完善按病种付费的管理办法。到2017年年初，按病种付费的病种要逐步完善并增加至100个以上，建立并完善日间住院和日间手术的医保付费管理模式。按病种及日间住院和日间手术结算的医疗费用均纳入总额控制管理。1.申报。协议医疗机构可根据本院医疗技术水平，自主选择单病种进行申报，经审核通过并签订单病种医疗服务协议后，即可按单病种收治病人。实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划，确保治疗效果。2.按单病种结算的费用占总额指标比例的确定通过分析各协议医疗机构近三年住院医疗费用，掌握其既往病例中符合按单病种付费病例的住院费用发生情况，拟定各协议医疗机构总额指标中按单病种付费费用的最低比例值。3.费用结算办法单病种费用标准为某个病种在各级别医院的均次费用，并非某个单病种的实际发生费用，因此，协议医疗机构不能简单地划分到个人，不得向参保人再收取或变相收取其他医疗费用。医保经办机构按月、按病种限额、按人次与协议医疗机构结算。全年协议医疗机构按单病种结算的费用，低于年初协议规定的总额指标中单病种最低比例值的，低于部分费用从总额指标中扣除。四、配套措施（一）加强医疗保险经办机构自身建设1.医疗保险经办机构要明确职能部门，配备专职人员，负责开展与协议医疗机构医疗费用的结算，及时拟定总额付费指标、清算指标和调整方案。2.逐步完善总额付费及按病种付费方式的管理。加强基金预决算管理，提升预决算水平，确保预决算的客观性、准确性和科学性；适时调整单病种支付标准，拓宽按病种付费的病种范围。3.开发医疗保险财务分析信息系统，重视基金统计分析工作，实时监测基金运行情况，建立基金运行预警机制，提升基金运行的精细化管理水平。（二）加强医疗机构内部管理医疗机构要贯彻医改精神，积极配合总额付费及按病种付费方式的实施，严格履行医疗服务协议，健全内部管理机制，制定有效的费用控制措施和对临床科室的考核办法，合理控制医疗费用的增速，切实降低参保人员医疗费用负担；为参保人员提供合理、方便、有效的医疗服务，依靠提高医疗技术和服务质量吸引参保人员就医；加强临床路径管理，按临床路径管理的病例数不得低于出院病例数的30%。（三）强化协议管理，严格考核细则1.严格按照《娄底市基本医疗保险医疗服务协议》，对医疗机构实施协议管理，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，督促各协议医疗机构遵守医疗保险相关政策规定，合理合规的提供医疗服务，保证医疗服务质量。2.为确保总额控制管理的顺利实施，防止各协议医疗机构推诿住院病人，转嫁费用负担，影响参保人的正常待遇，要加强对协议医疗机构的考核管理。考核内容包括：平均人次费用、平均住院天数、人次人头比、疾病主要诊断符合率、临床路径符合率、药品费用占比、甲类药品费用占比、检查化验费用占比、个人政策自负比例、本院职工住院率、特殊检查阳性率、医疗服务质量满意率等。（四）加强对协议医疗机构的监管。一是充分发挥医疗保险经办机构的监督主体作用，坚持对协议医疗机构的日常监督、专项监督和举报监督；二是联合财政、卫生计生、发改等部门开展联合监管，增强医疗保险监管的联动性和震慑力；三是建立社会监督员队伍，加强日常监督和明查暗访，扩展监督途径；四是推进智能审核，加强系统建设，将总额控制工作全程、全面纳入信息系统管理，医疗保险信息公开化，费用结算和违规处理透明化，提升医疗保险运行质量和效率评估水平。五、工作要求（一）加强组织领导工作。总额控制工作内容多，涉及面广、影响大，关系我市医疗保险事业格局，关系医药卫生体制改革总体进程，关系社会和谐稳定大局，各级人社、财政、卫生计生及发改部门要高度重视，切实加强组织领导工作，形成上下合力，共同推进总额控制改革，确保总额控制工作顺利完成。（二）加强政策方案实施。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用。人社部门牵头，会同其他相关职能部门，厘清工作职责，明确工作步骤，细化工作内容，制定具体流程，加强对经办部门的指导与监督，密切关注及跟踪方案实施情况，及时发现问题并解决问题，精细组织付费方式总额控制改革的实施工作。（三）加强医疗机构的管理。医疗机构是实施总额控制工作的关键因素。人社部门要会同财政、卫生计生、发改等相关部门，深入医疗机构指导总额控制工作，确保政策执行不走样，严格落实方案内容，强化信息公开制度，畅通医疗机构信息反馈渠道，做好政策的解释说明工作，对医疗机构在执行政策过程中出现的问题和困难及时予以解决。要完善与协议医疗机构的谈判协商机制，形成以人社部门牵头，多部门共同参与的谈判主体，提升谈判水平，促进形成多方共赢的良好局面。（四）加强政策宣传引导。总额控制作为我市一项付费方式新举措，社会理解度不高，但关注度很高。各有关部门要高度重视舆论引导工作，切实做好政策宣传和解读工作，使相关各方理解总额控制的意义与作用，形成全面准确的认识，理解配合支持改革，为推进付费方式总额控制改革工作营造良好的氛围。娄底市人力资源和社会保障局办公室2016年9月26日印发