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娄底市医疗保障局娄底市财政局关于印发《娄底市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知娄医保发〔2019〕7号各县市区医疗保障局（人力资源和社会保障局），财政局：现将《娄底市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发你们，请遵照执行。娄底市医疗保障局娄底市财政局2019年4月18日娄底市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则第一章总则第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）精神，结合我市实际，特制定本细则。第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，协议医疗机构、协议零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。鼓励各统筹区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。举报人为医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为，不适用本细则。本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、城镇职工生育保险、大病互助和城乡居民大病保险等补充医疗保险专项基金。第三条举报奖励应遵循实事求是、预防为主、专案专办、严格管理的原则。第四条统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。第二章举报范围、方式第五条举报范围包括：（一）协议医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2．为参保人员提供虚假发票的；3．将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5．为非协议医药机构提供刷卡记账服务的；6．冒名住院、挂床住院的；7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8．分解、超标准、重复、套用项目收费等套取骗取医疗保障基金的；9．协议医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。（二）协议零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为1．盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5．协议零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。（三）参保人员的欺诈骗保行为1．伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2．将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3．非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4．涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为1．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2．违反规定支付医疗保障费用的；3．涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为第六条各级医疗保障部门应当向社会公布举报电话，同时扩充网站、邮件、电子邮箱、微信公众号等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。第七条举报人可通过任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可以直接向统筹区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。第八条举报人可实名举报，也可匿名举报。本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。第三章举报受理和奖励第九条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。第十条市医疗保障行政部门根据举报案件情况，可把接到的举报线索转交各县市区医疗保障部门受理，也可组织人员直接查处。第十一条对属于受理范围的举报案件，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。第十二条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。第十三条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例分段计算给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。第一档，对举报查实欺诈骗保金额在10万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励，奖励金额低于200元按200元计发。第二档，对举报查实欺诈骗保金额在10-20万元的，按照查实金额的4%给予奖励。第三档，对举报查实欺诈骗保金额在20万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。举报人为协议医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1个百分点。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。第十四条对属于受理范围的举报案件，由案件查处单位填写《欺诈骗取医疗保障基金举报奖励审批表》，提出奖励事项、奖励金额，经同级医疗保障行政部门、财政部门批准后，通知举报人领取。第十五条举报人应当在收到通知之日起3个月内持有效证件和奖励通知到医疗保障行政部门领取举报奖金，逾期未领取的，视为放弃，不再发放。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，按一案进行奖励，奖金由举报人协商分配。支付举报奖金前，医保部门应当严格审核，确认举报人的身份，防止骗取冒领。原则上应当采用非现金方式支付。第十六条统筹区医疗保障行政部门设立举报奖励资金，纳入同级政府财政预算，专款专用。举报奖励资金的使用和管理，接受财政、审计、纪检部门的监督。第四章其他第十七条医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。对举报人的宣传、报道等应当征得举报人的同意。对因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，要按相关规定处理。对虚假举报、故意捏造事实诬告他人或弄虚作假骗取奖励的，要依法追究相应责任。要积极争取新闻媒体的支持和配合，多渠道宣传举报奖励制度，合理引导社会各界举报欺诈骗保行为。第十八条统筹区医疗保障局应定期将查实的举报案件情况，通过新闻媒体、政府网站等形式向社会披露。第十九条本细则由娄底市医疗保障局负责解释，自印发之日起执行。附件1娄底市医疗保障基金监督举报奖励审批表举报人举报主要内容举报时间举报人联系方式举报受理单位举报结案时间处理意见举报查实金额（元）举报奖励金额（元）医保局基金监督部门意见：（章）年月日医保局分管领导意见：（章）年月日财政部门意见：（章）年月日医保局主要领导意见：（章）年月日附件2娄底市医疗保障基金举报奖励通知书：根据医疗保障基金举报奖励有关规定，您于年月日向我局举报的欺诈骗取医疗保险基金事项符合奖励的范围和条件，决定给予奖励人民币元。请接到本通知书三个月内，持本通知书及本人身份证或单位有效证明，前往娄底市医疗保障局基金监督科办理奖金领取手续。逾期不领取的，视为放弃权利。感谢您为维护医疗保障基金安全做出的贡献！联系人：联系电话：传真号：邮编：地址：娄底市医疗保障局（章）年月日娄底市医疗保障局办公室2019年4月18日印发