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关于印发《娄底市基本医疗保险意外伤害暂行管理办法》的通知

政策

发布部门：市政府发布时间：2020年12月04日有效性：政策是否有效未知，请慎用

关于印发《娄底市基本医疗保险意外伤害暂行管理办法》的通知各县市区医疗保障局、财政局、市医疗保险事务中心：现将《娄底市基本医疗保险意外伤害暂行管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。娄底市医疗保障局娄底市财政局2020年12月3日娄底市基本医疗保险意外伤害暂行管理办法第一章总则第一条为加强基本医疗保险意外伤害管理，规范意外伤害医疗费用审核界定和报销程序，规范医疗服务行为，确保医保基金的安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《娄底市人民政府办公室关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知》（娄政办发〔2020〕7号）等法律、政策规定，结合我市实际，制定本暂行办法。第二条本暂行办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人”）。第三条本暂行办法所称意外伤害是指参保人在日常生活中受到外来的、突发的、非本意的、不可预见等原因且无第三方责任人的对身体造成的非疾病性伤害。第四条娄底市医疗保障局负责全市意外伤害医疗保障行政管理工作，制定相关政策规定，并统一组织实施。县市区医疗保障局具体负责督促指导辖区内经办机构开展基本医疗保险意外伤害经办及管理工作。第二章支付范围和待遇标准第五条意外伤害医疗费用是指参保人员在无第三方责任人且不属于意外伤害不予支付范围的情形发生的住院医疗费用。第六条参保人发生的意外伤害有下列情形之一的，基本医疗保险基金不予支付：（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;（二）受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的；（三）机动车辆交通事故；（四）因违反治安管理等法律法规的违法行为导致的；（五）应当由第三方承担的；（六）应当由工伤保险基金承担的；（七）应当由公共卫生承担的；（八）自伤、自残、自杀等引发的（精神病人除外）；（九）在境外就医的；（十）国家、省、市规定的其他不可纳入医疗保险基金支付范围的意外伤害；第七条参保人因意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用，按照本市基本医疗保险住院待遇标准执行。城乡居民意外伤害医疗费用不纳入大病保险支付范围。第三章申报审核及费用结算第八条参保人发生意外伤害后，需按下列程序调查审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。（一）申报备案。参保人发生意外伤害后，应即时向经办机构报告，并报送第一现场相关证据。经治定点协议医疗机构应在门（急）诊病历与住院病历中写明造成意外伤的时间、地点及受伤经过的详细记录，并做好意外伤害登记台账。经初步核实的意外伤害由经治的定点医疗机构在患者就诊24小时内（节假日顺延）向当地医保经办机构报案，实行一事一报制度，并填写《娄底市基本医疗保险意外伤害住院申请表》（附件1）。（二）调查审核。凡发生的意外伤害事故均要求调查核实，并有完整的调查记录。经办机构应在5个工作日内完成对意外伤害申请调查，并作出结论，对不符合意外伤害支付范围的，应书面告知（附件2）。对疑点较大、金额较大、外地或者短时间内无法取证的，经经办机构负责人同意后可适当延长调查时限，但最长不超过1个月作出调查处理结论。在实际调查过程中，需参保人提供证明材料的，要一次性告知（附件3）。第九条意外伤害住院医疗费用结算方式。（一）联网结算医院发生的意外伤害住院医疗费用，经经办机构审核后，实行联网直接结算。未经经办机构审核而联网直接结算的，基本医疗保险基金不予支付。（二）非联网结算医院发生的意外伤害住院医疗费用，由个人先行垫付，出院后，需携带《娄底市基本医疗保险意外伤害住院申请表》、有效票据原件、费用汇总明细和出院记录（住院病历）复印件等到参保地经办机构办理住院医疗费用的报销手续。经办机构应在10个工作日内完成审核，并在完成审核后5个工作日内将医保支付费用汇入个人银行账号。第十条参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起一年内未提出待遇支付申请的，经办机构不再受理。因案件诉讼等，能提供有关部门证明的除外。第四章监督管理第十一条经办机构对意外伤害的经办要依法、合规，按程序办理。经办机构无正当理由不得拒绝受理意外伤害申请，不得弄虚作假将不符合意外伤害的人员认定为意外伤害，不得收受当事人财物。对意外伤害经办过程中的违规行为，按服务协议相关条款进行处理，情节严重的移交相关部门依法处理。第十二条意外伤害保障服务纳入定点协议管理考核范围。定点协议医疗机构不得将未经审批或审批未通过的意外伤害联网直接结算，不得开具与事实不符的病历和证明。对协议医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，拒付医保费用，并按服务协议有关条款处理。对当事医生，按照医保医师管理办法处理，情节严重的移交相关部门依法处理。第十三条在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取基本医疗保险基金的，除追回被骗取的基本医疗保险基金外，视情节轻重按有关规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十四条对意外伤害认定有争议的，可向上级医保部门申请复议。第五章附则第十五条本暂行办法从2021年1月1日起施行。第十六条本暂行办法由市医疗保障局负责解释。附件1娄底市基本医疗保险意外伤害住院申请表患者姓名性别身份证号码住址联系电话就诊医院住院号入院时间申报时间意外伤害情况经过：我承诺以上情况属实，如有虚假，愿接受国家相关法律法规的处理。承诺人：时间：主管医师诊断意见：医生签字：年月日医保科（办）意见：签字（盖章）：年月日调查情况（1）核实事故时间、地点、经过、结果；（2）核实住院情况；（3）核实医药费用；（4）核实是否属于第三方责任等。调查人：调查时间：经办机构意见：（盖章）年月日附件2娄底市基本医疗保险意外伤害医疗费用不予支付告知书（参保人）：经审核，您于年月日申报的基本医疗保险意外伤害，属于下列第种情形，不在基本医疗保险基金支付范围，现决定不予支付医疗费用。1．有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;2．受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的；3．机动车辆交通事故；4．因违反治安管理等法律法规的违法行为导致的；5．应当由第三方承担的；6．应当由工伤保险基金承担的；7．应当由公共卫生承担的；8．自伤、自残、自杀等引发的（精神病人除外）；9．在境外就医的；10．国家、省、市规定的其他不可纳入医疗保险基金支付范围的意外伤害；（医保经办机构印章）年月日附件3娄底市意外伤害补正材料告知书（参保人）：您提交的意外伤害申请材料已收悉。经查，您提交的材料不齐全。根据《娄底市基本医疗保险意外伤害管理办法》第八条规定，请按下列第项在5个工作日内补正材料后重新提出意外伤害申请。1.娄底市基本医疗保险意外伤害住院申请表；2.出院小结及诊断证明书；3.住院费用发票原件及费用清单；4.本人身份证、社会保障卡复印件；5.银行卡与持卡人身份证复印件（银行卡只限本人及直系亲属）；6.相关部门出具的证明材料；7.其他需补正的材料。特此通知。年月日

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