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关于印发《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知长人社发〔2011〕120号各区（县、市）人力资源和社会保障局、财政局，相关定点医疗机构：为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（湘人社发〔2011〕113号）文件精神，经市人民政府同意，市人力资源和社会保障局、市财政局制定了《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。二〇一一年十二月十三日 长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（湘人社发〔2011〕113号）文件精神，结合本市实际，制定本办法。 第一章 总则 第一条本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民。第二条长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循以下原则：坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；坚持依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本；提高基金使用效率；坚持门诊医疗费用分担机制。第三条参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的城乡居民，均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。第四条普通门诊统筹所需资金，由城乡居民基本医疗保险统筹基金解决。普通门诊统筹资金按每人每年30元的标准在城乡居民医疗保险基金中提取，单独列账，专项管理。城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗按原规定执行。 第二章 医疗待遇 第五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。第六条参保居民在定点基层医疗机构就诊，一个年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为600元，最高支付限额内的普通门诊医疗费用统筹基金支付50%，参保居民个人支付50%。超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保居民个人负担。第七条参保居民在定点基层医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：（一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；（二）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省增基本药物，按规定比例支付）；（三）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。第八条下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围：（一）未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；（二）享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；（三）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；（四）应当从工伤保险基金中支付的；（五）应当由第三人负担的；（六）应当由公共卫生负担的。 第三章 就医管理 第九条城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保或者续保手续时，系统默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院（不具备定点资格的除外）为其普通门诊定点医疗机构。第十条参保居民普通门诊定点医疗机构一年一定。一个医疗保险结算年度内，参保居民普通门诊定点医疗机构不得变更。参保居民需要变更定点医疗机构的，可在下一年度的续保缴费时间内，到所在社区服务中心办理普通门诊定点医疗机构的变更手续，并填写《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊协议医疗签约单》进行备案。第十一条参保居民在定点医疗机构就诊时，必须出示参保身份证明，并自觉遵守医疗保险各项政策规定。一旦核查参保居民存在弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等违规行为，将追回违规医疗费用，并视情节轻重，暂停其该年度内城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。第十二条 普通门诊定点医疗机构要严格按照《长沙市城乡居民基本医疗保险门诊医疗服务协议》做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫生部《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。第十三条 定点医疗机构医务人员必须对就诊居民进行身份确认，按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，保证门诊医疗服务质量。不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。第十四条 积极探索将健康指导与门诊统筹相结合的居民健康管理办法。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式。 第四章 费用结算和管理 第十五条医疗保险经办机构在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式，核定各定点医疗机构服务的参保居民人数和门诊统筹费用总额。门诊统筹资金预留10%作为服务质量保证金，待年终考评达标后返还，其余90%按季度预拔给定点基层医疗机构统筹使用，据实结算。定点基层医疗机构年度总费用超出总额控制标准的，门诊统筹资金不予弥补；年度总费用有节余的，节余费用由定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹继续使用。第十六条 参保居民在普通门诊定点医疗机构就医诊疗后，应认真核对结算单，并支付个人自负医疗费用，统筹基金支付部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定统一结算。 第五章定点医疗机构管理 第十七条人力资源和社会保障行政部门批准的城乡居民基本医疗保险定点医疗机构均可申请成为城乡居民基本医疗保险普通门诊定点医疗机构。第十八条普通门诊定点医疗机构必须与医疗保险经办机构签订《城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗服务协议》，并严格履行医疗服务协议。医疗保险经办机构要将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到门诊服务协议中，通过协议强化医疗服务监管。第十九条普通门诊定点医疗机构必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统，并与医疗保险经办机构实行联网结算。第二十条普通门诊定点医疗机构应当建立门诊统筹基金台账，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约医保基金，不得以任何方式套取医保基金。 第六章 基金管理和监督 第二十一条医疗保险经办机构应在进行居民医保基金预算管理的基础上，对门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。第二十二条医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险基金使用效益。第二十三条普通门诊定点医疗机构存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊统筹基金的，或者造成门诊统筹基金流失的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的门诊统筹基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并视情节轻重，终止服务协议，取消定点资格。 第七章 职责分工 第二十四条城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。第二十五条市人力资源和社会保障行政部门负责门诊定点医疗机构的整体监督管理和年终考核工作。第二十六条市医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立，对门诊定点医疗机构进行业务指导、监督和协议管理，定期公布定点医疗机构医疗服务费用、质量和群众满意度等情况。第二十七条区（县、市）医疗保险经办机构负责本区域内城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施；指导本区域内社区服务中心做好参保居民门诊定点医疗机构的选择及变更工作；负责本区域内门诊定点医疗机构日常监督、管理以及费用结算等工作。 第八章 附则 第二十八条城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门适时调整。第二十九条大学生基本医疗保险普通门诊统筹按原规定执行。第三十条 本办法自2012年1月1日起施行。