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关于《张家界市医疗保障信用管理实施细则》的起草说明

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发布部门：信息补充中发布时间：2022年07月28日有效性：政策是否有效未知，请慎用

关于《张家界市医疗保障信用管理实施细则》的起草说明关于《张家界市医疗保障信用管理实施细则》的起草说明市医疗保障局（2022年5月18日）为完善医疗保障基金监管制度体系，创新基金监管方式，推进医疗保障信用制度建设，加强我市医保信用评价管理，推动守信激励联合失信惩戒，夯实信用管理在基金监管的基础性作用，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《关于印发<湖南省医疗保障信用管理暂行办法>的通知》（湘医保发〔2021〕65号）等文件精神，结合我市实际，特制定《张家界市医疗保障信用信息管理实施细则》，现作政策解读如下。一、出台背景上级明确要求。《关于印发<湖南省医疗保障信用管理暂行办法>的通知》（湘医保发〔2021〕65号）要求"市州医疗保障局按照行政区划负责信用主体的信用评价工作，应当根据本暂行办法制定相应的实施细则，明确信用指标体系，信用评价方式，建立奖惩机制，并报省医疗保障局备案"现实工作需要。医疗保障信用管理作为基金监管的方式之一，在医疗保障管理中起到基础性作用，与智能监控，大数据分析等，都是医保基金监管体系的一部分，是倡导守信激励失信惩戒的直接体现，对丰富基金监管方式，全面治理医保违法违规行为，有相当重要的作用。二、起草过程一是认真总结试点经验。2019年以来，代表湖南省承接国家医疗保障局信用体系建设试点建设任务，在两年多的时间内，开展了大量卓有成效的工作，试点结果获得了有关专家的肯定，在省医保局印发《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》后，及时总结试点经验，完善不足，对指标体系等具体内容进行修订二是成立工作专班。组织成立由省市县三级医保部门相关人员参加的文件起草专班，反复讨论商量评价对象的选择、评价结果的运用以及信用异议修复等内容。三是广泛征求意见。实施细则起草过程中，先后多次征求区县医疗保障局，定点医疗机构以及局属各科室，医保事务中心意见。三、《实施细则》主要内容《实施细则》分总则、信用信息采集、信用评价指标体系、信用评价方法、结果应用、异议修复、附则七个部分，重点内容是:（一）信用信息采集信用主体信用信息包括基础信息、守信信息、失信信息等：1.基础信息是指可用于识别信用主体的身份、能力、经历等特征的信息，基础信息主要包括：（一）定点医疗机构的组织机构代码或营业执照登记信息、执业许可登记信息、法人代表或主要负责人信息，其他有关信息；（二）医保医师的姓名、身份证号码、执业状况、资质资格及与身份有关的其他信息。2.守信信息是指守法经营、规范执业、认真履行医保服务协议，自觉遵守行业自律准则，受到县级及以上党委政府、市级及以上医疗保障部门表彰、奖励，在本行业内具有示范带动作用，对医疗保障诚信建设有积极推动作用的信息。3.失信信息是指信用主体违反医疗保障法规、规章、服务协议有关内容，并受到相应处理处罚的信息。（二）信用评价指标体系1.市医疗保障局负责信用评价指标体系的建立完善工作，并根据实际情况对指标体系进行动态调整。2.定点医疗机构指标体系。略（详见文件）3.医保医师评价指标体系。略（详见文件）（三）评价方法信用评价采取综合评分制，基础分值60分，加分项40分。对违规违法行为实行扣分制，最低分值0分；每个自然年度对信用主体进行信用评价一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果前有效。原评价分值作为历史数据保存为信用主体信用档案；根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在80分（含）以上且没有失信行为的划分为信用优秀（A级）；评分在60分（含）以上、80分以下且未出现失信行为的划分为守信（B级）；出现一般失信行为的划分为一般失信（C级）；出现严重失信行为的划分为严重失信（D级）；对于违法违规的信用主体，需要上传行政处理处罚、法院判决书等佐证材料。（四）结果应用医疗保障部门根据信用评价结果，对各类信用主体实行分类管理，并按照守信激励联合失信惩戒的原则，综合运用于检查考核、资金拨付、资质许可、服务协议签订等医保基金使用管理全过程中。

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