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张家界市人民政府关于武陵源区 “1・28”较大建筑施工坍塌事故调查报告的批复张家界市人民政府关于武陵源区 “1·28”较大建筑施工坍塌事故调查报告的批复张政函〔2011〕53号 武陵源区人民政府：2011年1月28日21时45分，张家界市武陵源区福苑皇家国际度假酒店有限公司（以下简称福苑酒店公司）建筑工地发生一起高支模坍塌事故，造成3人死亡，8人受伤，直接经济损失近500万元。事故发生后，市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了武陵源区“1·28”较大建筑施工坍塌事故联合调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组依照有关法律法规的规定,对该起事故进行了调查,提交了《武陵源区“1·28”较大建筑施工坍塌事故调查报告》。经审查，现批复如下：一、同意事故调查组对该起事故原因的分析和性质的认定，这是一起责任事故。二、原则同意事故调查组对该起事故责任人和责任单位的处理建议。（一）对事故相关人员的责任认定及处理意见1.吴若平，汕头市潮阳建筑工程总公司（以下简称汕头公司）福苑酒店项目部施工队长，在明知支模方案未通过专家论证，且建设主管部门、监理公司均下发了停工通知，以及建设方明确1月28日春节放假的情况下，为赶工期，擅自违章组织指挥作业，进而引起坍塌事故，对事故发生负直接责任。依照《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规的规定，应追究其刑事责任，因事故中已死亡，免予追究。2.刘远征，汕头公司福苑酒店项目部经理，没有履行好对施工班组的管理职责，安全教育培训不到位，致使吴若平违章组织指挥作业没有得到有效制止，工作严重失职，对事故发生负主要责任。依照国务院《企业职工奖惩条例》，建议由汕头公司追究其纪律责任；依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。3.林勤义，汕头公司总工程师，分管福苑酒店工地领导，技术总负责，在审批支模方案时，虽提出了具体修改意见，并指出要通过专家论证，但跟踪监督落实不到位，把关不严，对事故发生负主要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。4.田刚，张家界市建设监理有限责任公司（以下简称监理公司）福苑酒店工地总监，在现场监理工作中知道支模方案未通过专家论证，施工单位仍搭设支架组织施工，虽通过口头和书面下达了停工通知，但在施工单位违规搭设时，没有按规定向建设行政主管部门及时报告，以采取进一步措施，对事故发生负主要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。5.朱良平，监理公司副董事长，负责福苑酒店工地质量安全监理全面工作，对派驻该工地的监理组管理不力，对监理组上报的问题处理不力，对事故发生负重要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。6.张建华，福苑酒店公司董事总经理，负责福苑酒店项目报建、办理相关手续、部门协调和建设工地的日常管理，在知道支模方案不合要求的情况下，对施工单位违规搭设行为组织制止不力，任其组织施工，对事故发生负主要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。7.杨国洪，福苑酒店公司总工程师，负责酒店工地施工图纸管理和施工现场的协调管理工作，在明知支模方案未通过专家论证的情况下，对施工方违规搭设施工行为现场协调管理不到位，制止不力，对事故发生负重要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。8.伍其林，中共党员，武陵源区建设局质安站副站长，福苑酒店工地建设工程质量监督组组长，在实施日常监督检查过程中，发现该工地存在支模方案设计不合理，未通过专家论证，对施工单位违规搭设施工行为制止不到位，措施不得力，对事故发生负主要领导责任。依照《国务院关于行政机关工作人员的奖惩暂行规定》，同意对其予以政纪立案。9.姚金泉，中共党员，武陵源区建设局质安站站长，对福苑酒店工地建设工程质量监督组管理不力，对报告的问题处理不及时，对事故发生负领导责任。依照《国务院关于行政机关工作人员的奖惩暂行规定》，同意对其予以政纪立案。10.陈俊清，中共党员，武陵源区建设局副局长，分管建设工程管理、人事工作，对福苑酒店工地相关工作重视程度不够，工作力度不大，对该工地存在的问题处理措施不力，对事故发生负重要领导责任。依照《国务院关于行政机关工作人员的奖惩暂行规定》，同意对其予以政纪立案。（二）对事故相关单位的责任认定及处理意见1.汕头公司，未能按规定履行建筑安全职责，对员工安全教育培训不落实；安全意识淡薄，安全管理不到位；没有采取有效措施防止生产安全事故的发生，是事故发生的责任单位之一。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其予以罚款。2.福苑酒店公司，在没有取得施工许可证的情况下，擅自组织施工达近三个月；未能履行建设单位安全职责，安全意识淡薄，没有采取有效措施防止生产安全事故的发生，是事故发生的责任单位之一。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其予以罚款。3.监理公司，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责，在发现该工地存在明显的安全隐患后，未能采取进一步措施防止生产安全事故的发生，是事故发生的责任单位之一。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第二款的规定，同意由张家界市安全生产监督管理局对其予以罚款。4.武陵源区人民政府，对事故发生负有一定领导责任，由市人民政府予以通报批评。请按管理权限和程序落实该起事故责任人和责任单位的处理意见,公布调查处理结果。三、同意事故调查组提出的防范措施。请你区深刻吸取事故教训，举一反三，切实防范事故，确保安全生产。四、请你区及时将防范措施的落实情况报市人民政府，同时抄送市安全生产监督管理局、监察局、住房和城乡建设局、总工会。市安监、住房城乡建设等有关部门要加强对防范措施落实情况的督查督办。 附件：武陵源区 “1·28”较大建筑施工坍塌事故调查报告    张家界市人民政府       二�一一年四月二十七日        附件 武陵源区“1·28”较大建筑施工坍塌事故调查报告 武陵源区“1·28”较大建筑施工坍塌事故联合调查组（二�一一年四月十二日） 2011年1月28日21时45分，张家界市武陵源区福苑皇家国际度假酒店有限公司建筑工地发生一起高支模坍塌事故，造成3人死亡，8人受伤，直接经济损失近500万元。事故发生后，市人民政府依法成立了“1·28”较大建筑施工坍塌事故联合调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市人民政府副秘书长吴扬琼任组长，市安全生产监督管理局局长何其国、市安全生产监督管理局副局长蹇庆洲、市住房和城乡建设局副局长杨新明、武陵源区人民政府副区长邓剑任副组长，市安全生产监督管理局、市监察局、市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会等有关部门为调查组成员单位,并邀请市人民检察院参加了事故调查。事故调查组于2月15日至20日对事故开展调查工作，并委托湖南省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生时间：2011年1月28日21时45分。（二）事故发生单位：汕头市潮阳建筑工程总公司（以下简称汕头公司）、张家界市武陵源区福苑皇家国际度假酒店有限公司（以下简称福苑酒店公司）、张家界市建设监理有限责任公司（以下简称监理公司）。（三）事故发生地点：福苑酒店建筑施工工地。（四）事故类别：坍塌。（五）死亡人数：3人。（六）受伤人数：8人。（七）直接经济损失：约500万元。二、基本情况     （一）施工单位基本情况汕头公司成立于1959年3月，在汕头市潮阳区工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本10288万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于2010年10月通过邀标的方式与福苑酒店公司签订施工合同，并成立“汕头市潮阳建筑工程总公司武陵源区福苑皇家国际度假酒店工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。福苑酒店项目于2010年9月开工。（二）建设单位（项目）基本情况     福苑酒店公司为中外合资企业，成立于2008年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中张家界双健空调有限责任公司出资2400万元，香港张家界福苑度假酒店有限公司出资3600万元。项目建设地点为武陵源区军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元），拟建成五星级酒店。项目设计单位为湖南省建筑科学研究院。   （三）监理单位（监理）基本情况   监理公司成立于2002年6月，在张家界市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武，负责公司全面工作，2010年8月因病住院，由副总经理张文虎主持全面工作。2008年1月，公司成立武陵源监理处，采用内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营（每年上交管理费10万元），其业务范围为武陵源辖区内的工程监理。监理公司于2010年6月与福苑酒店公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年按每月2.5万元支付监理费。监理公司于2010年7月组织监理人员进场，9月正式组建福苑酒店项目监理组：总监田刚，监理员丁成刚，专监杨登台。监理组在实施监理过程中，建立了监理日志，就包括支模方案未通过专家论证等问题下达过停工通知，并组织召开有建设单位、施工单位、监理方参加的专门会议，研究解决支模方案问题，达成一致意见。（四）福苑酒店建筑工地监管情况1.建设主管部门监管情况。福苑酒店项目于2010年9月开工，施工许可证于2010年12月23日办理。武陵源区建设局委派区建设局质安站副站长伍其林任该项目工程质量监督组组长，彭敏、卓辉2人为工作人员，其主要职责是根据有关法律法规和工程建设强制性标准进行全程监督检查。其间，共下发了四次停工通知书：第一次是2010年11月10日，停工原因是塔吊未办理使用登记，深基坑未进行专家论证；第二次是2010年12月16日（由武陵源区建设局下发停工通知），停工主要原因为未取得建筑施工许可证；第三次是2011年1月6日，停工主要原因为脚手架首层作业层未满铺，施工现场临边保护措施不到位，高支模架未经专家论证已经使用；第四次是2011年1月29日，停工原因为发生较大安全生产事故。其中，第二次停工有复工审查记录，第一、三次停工无复工审查记录（按照法律规定可以采取的进一步措施：罚款、对该单位记不良行为、申请吊销安全生产许可证、吊销施工单位或监理单位的资质，也可以建设局的名义申请法院强制执行）。2. 军地坪街道办事处监管情况。福苑酒店建筑工地位于军地坪街道高云村辖区。军地坪街道办事处设有安全管理机构（安监站），有专职安监员2名，有分管领导。按照安全生产属地管理原则，军地坪街道安监站对辖区内生产经营单位均建立了台账（包括福苑酒店工地），安监站工作人员先后5次进入该工地现场进行日常安全生产检查，提出了有关要求，指出了存在的一些问题。三、检测鉴定情况为了科学、客观、公正地调查事故，查清事故直接原因，事故调查组委托湖南省建设工程质量检测中心对事故现场、方案及扣件材料等进行了全面检测鉴定。其检测鉴定结论如下：垮塌原因分析：福苑酒店地下室大跨度板处，钢筋混凝土楼板厚度大，楼板厚700�，扣除空心填充块体积，折合混凝土厚度为500�。模板支架立杆间距1.1m偏大，使顶部水平杆抗弯承载力严重不足；水平杆竖向间距顶屋为2.15m，偏大，加之该工程模板支架局部一个方向设有水平杆而另一个方向无水平杆，使局部立杆长细比过大，致使该处立杆承载力不足；同时模板支架扣件物理力学性能不合格也对模板支架安全构成了一定影响。结论：该模板支架垮塌原因为支承方案不合理，支架承载力不满足规范要求及支架水平杆局安装不到位引起；扣件物理力学性能不合格也对模板支架安全构成了一定影响。四、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过2011年1月28日11时左右，福苑酒店工地劳务分包人吴若平（事故中已死亡）组织本地民工27人浇筑大堂正负零楼板，当时楼面上作业人员从事砼浇筑16人，辅助人员9人，楼面下2名木工班组长观测支模系统，至21时20分左右混凝土浇筑约一半时，发现模板有下沉现象，就立即局部停止了混凝土的浇筑工作，吴若平及2名木工班组长当即进入楼板下对模板下沉情况进行检查，约21时45分支模架发生坍塌，楼面下3人当即被掩埋，致楼面作业人员8人受伤，后经市、区公安机关联合侦察证实被掩埋3人均已死亡。事故造成坍塌面积为36m×27.2 m＝979.2�。（二）事故救援过程及善后处理接到事故报告后，市委常委、副市长刘越高，副市长李常光，市政府副厅级干部、市公安局局长胡维平，武陵源区委书记陈红日、区长田华玉及在家的区领导第一时间赶到事故现场组织指挥抢险救援；市、区建设、安监、消防、公安、武警、民兵预备役等一百余人对事故现场进行了警戒，隔离围观群众，维护现场秩序，进行现场紧急救援，同时调集市、区医疗卫生单位开展现场救护。省住房和城乡建设厅副厅长唐道明29日凌晨4时赶赴现场参与一线指导救援工作。至29日凌晨5时，救援工作结束。接着，事故善后处置组就3名死者善后事宜与家属达成一致意见，8名受伤民工也得到妥善安置治疗。五、事故原因及性质（一）事故直接原因 1.福苑酒店工地地下室大跨度模板支架支承方案不合理，支架承载力不满足规范要求及支架水平杆局部安装不到位。2.该项目部施工方在支模方案专家论证没有通过、建设主管部门及监理方已下达停工通知的情况下，违规违章施工。（二）事故间接原因1.施工方安全管理制度执行不到位，措施不得力。项目部对施工班组管理不力，安全教育培训不落实，管理失控，致使施工班组违规违章施工行为没有得到有效制止，执行建设方春节放假通知没有真正到位（建设方于2011年1月26日召开会议，决定1月28日春节正式放假，要求施工方做好放假前相关防火、防盗及清场工作）。2.建设方违反《中华人民共和国建筑法》第七条的规定，在尚未取得施工许可证的情况下于2010年9月开工（2010年12月23日取得施工许可证）；没有对施工现场进行有效管理，2011年1月26日会议已宣布28日放假，未对施工现场进行清场；在监理单位已经告知支模方案没有通过专家论证的情况下，对施工单位违规违章施工行为制止不力。3.监理方在明知支模方案没有通过专家论证、施工单位仍在施工的情况下，虽采取了口头和书面通知停工、告知建设单位两个措施，但没有及时报告建设主管部门，以采取进一步措施进行有效制止。4.武陵源区建设主管部门在知晓建设单位没有取得施工许可证组织施工的情况下，任其无证组织施工达近三个月（2010年9月开工，2010年12月23日取得施工许可证）；由区建设主管部门委派的建筑工程质量监督组在实施监督检查的过程中，发现了支模架存在上述问题，并因此下发了停工通知书，但跟踪监管不到位，没有采取进一步有效措施制止施工单位违规违章施工行为的继续发生。（三）事故性质经调查认定，该起事故是一起责任事故。六、事故责任划分及处理建议（一）对事故相关人员的责任认定及处理建议1.吴若平，项目部施工队长，在明知支模方案未通过专家论证，且建设主管部门、监理公司均下发了停止施工通知，以及建设方明确1月28日春节放假的情况下，为赶工期，擅自违章组织指挥作业，进而引起坍塌事故，对事故发生负直接责任。建议追究其刑事责任（因事故中已死亡，免予追究）。2.刘远征，汕头公司福苑酒店项目部经理，没有履行好对施工班组的管理职责，安全教育培训不到位，致使吴若平违章指挥作业没有得到有效制止，工作严重失职，对事故发生负主要责任。依照国务院《企业职工奖惩条例》，建议由汕头公司追究其纪律责任；依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。3.林勤义，汕头公司总工程师，分管福苑酒店工地领导，技术总负责，在审批支模方案时，虽提出了具体修改意见，并指出要通过专家论证，但跟踪监督落实不到位，把关不严，对事故发生负主要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。4.田刚，监理公司福苑酒店工地总监，在现场监理工作中知道支模方案未通过专家论证，施工单位仍搭设支架组织施工，虽通过口头和书面下达了停工通知，但在施工单位违规搭设时，没有按规定向建设行政主管部门及时报告，以采取进一步措施，对事故发生负主要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。5.朱良平，监理公司副董事长，负责福苑酒店工地质量安全监理全面工作，对派驻该工地的监理组管理不力，对监理组上报的问题处理不力，对事故发生负重要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）第三十八条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。6.张建华，福苑酒店公司董事总经理，负责福苑酒店项目报建、办理相关手续、部门协调和建设工地的日常管理，在知道支模方案不合要求的情况下，对施工单位违规搭设行为组织制止不力，任其组织施工，对事故发生负主要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）第三十八条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。7.杨国洪，福苑酒店公司总工程师，负责酒店工地施工图纸管理和施工现场的协调管理工作，在明知支模方案未通过专家论证的情况下，对施工方违规搭设施工行为现场协调管理不到位，制止不力，对事故发生负重要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）第三十八条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其处上年年收入40%的罚款。8.伍其林，中共党员，武陵源区建设局质安站副站长，福苑酒店工地建设工程质量监督组组长，在实施日常监督检查过程中，发现该工地存在支模方案设计不合理，未通过专家论证，对施工单位违规搭设施工行为制止不到位，措施不得力，对事故发生负主要领导责任。依照《国务院关于行政机关工作人员的奖惩暂行规定》，建议对其予以政纪立案。9.姚金泉，中共党员，武陵源区建设局质安站站长，对福苑酒店工地建设工程质量监督组管理不力，对报告的问题处理不及时，对事故发生负领导责任。依照《国务院关于行政机关工作人员的奖惩暂行规定》，建议对其予以政纪立案。10.陈俊清，中共党员，武陵源区建设局副局长，分管建设工程管理、人事工作，对福苑酒店工地相关工作重视程度不够，工作力度不大，对该工地存在的问题处理措施不力，对事故发生负重要领导责任。依照《国务院关于行政机关工作人员的奖惩暂行规定》，建议对其予以其政纪立案。（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议1.汕头公司，未能按规定履行建筑安全职责，对员工安全教育培训不落实；安全意识淡薄，安全管理不到位；没有采取有效措施防止安全事故的发生，是事故发生的责任单位之一。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）第三十七条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其予以罚款。2.福苑酒店公司，在没有取得施工许可证的情况下，擅自组织施工达近三个月；未能履行建设单位安全职责，安全意识淡薄，没有采取有效措施防止生产安全事故的发生，是事故发生的责任单位之一。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第令493号）第三十七条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其予以罚款。3.监理公司，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责，在发现该工地存在明显的安全隐患后，未能采取进一步措施防止生产安全事故的发生，是事故发生的责任单位之一。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第二款的规定，建议由张家界市安全生产监督管理局对其予以罚款。4.武陵源区人民政府，对事故发生负有一定领导责任，建议予以通报批评。七、防范措施 该起事故的发生，充分暴露了我市建筑行业安全生产管理仍然存在一些问题，社会影响大，教训深刻。为此，提出以下安全生产防范措施：（一）进一步加大《建筑法》、《建设工程质量管理条例》的执法力度，严厉打击违规建设、非法建设和违章指挥作业行为。（二）进一步加强建筑行业安全生产管理，严格落实建设、设计、施工、监理各方责任，加大施工现场质量安全管理力度。（三）继续扎实深入地开展建筑行业安全隐患治理活动，建立健全隐患排查治理制度，严格责任追究，确保隐患整治到位。