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张家界市人民政府办公室关于印发《张家界市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》的通知张政办发〔2022〕25号ZJJCR—2022—01018各区县人民政府，市政府各局委：    《张家界市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。                           张家界市人民政府办公室                            2022年8月31日（此件公开发布） 张家界市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）  第一章  总    则 第一条  为了进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）和《湖南省医疗保障局湖南省财政厅关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号），结合我市实际，制定本实施细则。第二条  本实施细则适用于本市职工医保参保人员。第三条  坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保制度更加公平更可持续。第四条  医疗保障行政部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作；卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用；市场监管部门负责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。 第二章  门诊保障 第五条  参保人员在职工医保普通门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。起付标准：（一）一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准；（二）二级医疗机构起付标准为200元；（三）三级医疗机构起付标准为300元。一个自然年度内起付标准累计不超过300元。第六条  参保人员在职工医保普通门诊统筹定点医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下，职工医保普通门诊统筹基金按下列标准支付：（一）一级医疗机构及基层医疗卫生机构按70%比例支付；（二）二级医疗机构按60%比例支付；（三）三级医疗机构按60%比例支付。一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为在职人员1500元，退休人员2000元。第七条  职工医保普通门诊统筹严格执行国家和湖南省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。第八条  下列门诊费用不纳入职工医保普通门诊统筹保障支付范围：（一）参保人员停止缴纳或者未按规定缴纳职工医保、大病互助费用期间发生的门诊费用；（二）参保人员住院期间发生的门诊费用；（三）经职工医保住院、门诊慢特病、“双通道”等限额报销后个人自付费用；（四）由参保人员个人账户资金支付的门诊医疗费用和已由职工医保统筹基金支付的门诊慢特病、“双通道”等门诊费用；（五）在非职工医保普通门诊统筹定点医药机构就医产生的门诊医疗费用；（六）健康体检、整形美容、养生保健及应当由第三方负担的意外伤害门诊救治等门诊医疗费用；（七）其他不符合规定的门诊医疗费用。第九条  职工医保统筹基金支付的普通门诊医疗费用不计入当年参保人员统筹基金年度最高支付限额。第十条  参保人员办理参保登记并正常缴费后的下月起，享受职工医保普通门诊统筹保障待遇；参保人员办理退休手续并在医保系统变更后，享受相应的职工医保普通门诊统筹保障待遇。第十一条  职工医保门诊慢特病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照湖南省职工医保门诊慢特病有关规定执行。符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。第十二条  职工医保普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付；急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，按住院医疗费用规定进行报销。第十三条  职工医保门诊共济保障机制运行成熟后，探索将“互联网+”门诊医疗服务及定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务可以按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销，参保人员可以持定点医疗机构门诊外配处方、医保医师电子流转处方在门诊统筹定点零售药店购药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。     第十四条  职工医保普通门诊统筹费用实行按项目付费，积极探索按人头包干付费、按病种或者疾病诊断相关分组付费。 第三章  个人账户 第十五条  调整个人账户计入办法自2023年1月1日起执行，个人账户计入方式：（一）在职人员（含单位在职人员及灵活就业在职人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。（二）退休人员（含单位退休人员及灵活就业退休人员）个人账户由统筹基金按全省统一标准定额划入，划入标准为75元/月。办理退休待遇人员，自办理次月起变更为退休人员计入方式。（三）单建住院统筹参保人员不划个人账户，可以按规定享受普通门诊统筹待遇。第十六条  个人账户使用范围：（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；（三）参保人员本人缴纳职工大病互助费、长期护理保险费；（四）参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；（五）其他符合国家、省规定的费用。第十七条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第十八条  个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员迁出统筹区的，经本人申请，终结本统筹区医疗保险关系，其个人账户余额转入接续地的医疗保险经办机构；接续地无法转入的，一次性支取给本人。参保人员死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人或者受遗赠人。 第四章  管理和监督 第十九条  职工医保普通门诊统筹医药机构实行定点管理。参保人员凭本人医保电子凭证或者社会保障卡在职工医保普通门诊统筹定点医药机构就诊发生的政策范围内的门诊医疗费用，只需支付个人自负部分；应当由职工医保普通门诊统筹基金支付的部分，由医保经办机构与职工医保普通门诊统筹定点医药机构按相关规定结算。未在定点医药机构直接结算的门诊费用，职工医保普通门诊统筹基金不予支付。异地安置、异地居住、异地工作人员可以凭相关资料在各级医保经办机构进行职工医保普通门诊统筹费用报销。第二十条  市级医疗保障行政部门应当完善职工医保普通门诊统筹定点医药机构的协议管理，统一制定服务协议文本，将政策要求、管理措施和服务质量、考核办法等落实至服务协议中，建立健全适合职工医保普通门诊特点的医疗服务管理和考核体系。市级医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，区县医保经办机构参照执行。各级医保经办机构应当加强个人账户使用、医疗费用结算等环节的审核，及时完成相关职工医保普通门诊医疗费用结算。加快推进职工医保普通门诊异地就医费用的直接结算。第二十一条  职工医保普通门诊统筹纳入信息系统结算，定点医药机构须建立符合医疗保障要求的信息系统，并与医保经办机构实现实时联网结算。第二十二条  职工医保普通门诊统筹定点医药机构应当建立门诊保障管理制度，严格遵守医疗保障和医疗卫生相关法律法规，合理控制医疗费用，不得以任何方式骗取、套取门诊保障基金。第二十三条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将职工医保门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效使用。 第五章  附    则 第二十四条  本实施细则自2022年12月1日起施行，施行1年后，及时评估运行成效，并视情况继续施行或者优化调整。本市以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。