关于做好2021年城乡居民大病保险工作的通知-娄底优惠政策|娄底政策-产业园区招商

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关于做好2021年城乡居民大病保险工作的通知

政策

发布部门：市政府发布时间：2021年01月06日有效性：政策是否有效未知，请慎用

关于做好2021年城乡居民大病保险工作的通知各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康局，有关大病保险承办机构：根据湖南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委、中国银保监会湖南监管分局《关于调整城乡居民大病保险政策的通知》（湘医保发〔2019〕22号）等文件精神，结合我市实际，现就做好2021年城乡居民大病保险工作通知如下：一、筹资标准2021年城乡居民大病保险筹资标准为68元/人.年。二、待遇水平（一）起付线。城乡居民大病保险起付线原则上按上年度全市城乡居民人均可支配收入的50%左右确定，2021年大病保险起付线为11500元。（二）支付比例。城乡居民参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用，在扣除大病保险起付线后，分四段累计报销：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。未按相关政策分级转诊的降低支付比例，市内降低10%、市外降低20%。（三）最高支付限额。大病保险年度累计报销金额为30万元。（四）支付范围。纳入基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险政策报销后，患者自付费用（包括：部分政策自付、分段个人自付、起付线个人自付）纳入大病保险合规医疗费用范围；按病种支付比例低于70%的病种，其由患者自付的合规医疗费用和可另行收费的医用耗材费（最高支付限额标准内），全额纳入大病保险合规费用范围。基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、单病种医保支付比例已经达到70%（含）以上的病种的自费费用、门诊（含普通门诊和特殊门诊）以及门诊使用特殊药品的自付费用、住院分娩超定额的费用（并发症治疗费除外）、意外伤害医疗费用、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。三、困难群众支付倾斜政策建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用，扣除大病保险起付线后，分四段累计报销：0至3万元（含）部分报销65%，3万元以上至8万元（含）部分报销70%，8万元以上至15万元（含）部分报销80%，15万元以上部分报销90%。全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。四、承办服务（一）明确合同管理。市医疗保障局按照省里统一制定的合同范本与承办保险公司签订大病保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务，合同一年一签。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。（二）明确盈亏责任。大病保险承办费率为大病保险筹资总额的5%，年度考核90分（含90分）以上的全额支付、90分以下的相应扣减承办费，具体考核评估标准由市医疗保障局、市财政局另行制定。通过平等协商完善风险分担机制，因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例为：年度考核90分（不含90分）以下的，保险公司承担亏损额的30%；低于80分（不含）的，保险公司承担亏损额的40%；低于70分（不含70分）的，保险公司承担亏损额的50%。因经营管理不善或医疗巡查不到位导致的亏损由承办保险公司承担。建立控费激励机制，促进医保基金平稳运行，保险合同期内扣除承办费用后出现结余的，可以奖励10%的结余部分给予承办机构，剰余部分返还至大病保险专户。对因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市医疗保障局、市财政局商承办商业保险公司提出具体解决方案。五、工作要求（一）加强医疗服务行为管理。卫生健康部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和医疗质量的监管，配合医疗保障部门严格控制定点医疗机构医疗保险“三个目录”外费用占比、缩小按政策报销比例和实际报销比例之间的差距。支持大病保险承办机构参与医疗服务行为和医疗费用监督。（二）全面推行“一站式”即时结算服务。各医疗保障部门支持大病保险承办机构与主要的省、市三级和县二级定点医疗机构签订医疗服务协议，强化大病保险医疗费用管控，提高理赔服务质量，提升出院“一站式”结算比例。出院“一站式”结算的大病保险补偿资金，原则上应由承办保险公司直接与医疗机构结算并向其支付。各承办保险公司要建立健全相关的资金管控机制，加强资金支付审核，确保资金支付安全合规。各县市区医疗保障部门要为承办保险公司大病保险信息系统与基本医保信息实现对接和数据传输提供便利，实现系统的有效对接，在保证信息安全的基础上实现必要的城乡居民大病保险结算数据信息共享，实现全市范围内大病保险和基本医疗保险医疗费用在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。（三）强化大病保险运行监管。要加强监督检查和考核评估，督促大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平。考核评估结果与大病保险承办费率、资金结算及大病保险招标承办资质等挂钩。原则上应于每年12月31日前完成下一年度大病保险项目合同的签订，大病保险项目的补偿截止日期不得晚于次年的3月31日，项目结算时间不得晚于次年的4月30日。对于大病保险项目结算后仍需继续补偿的，由市医疗保障局协调承办保险机构提出具体解决方案。（四）加强大病保险统计分析。要建立完善大病保险统计分析报表制度，大病保险承办机构应当按要求定期向市、县医疗保障部门报送报表，加强大病保险运行监测、分析、预警，为进一步完善大病保险制度政策提供决策参考。娄底市医疗保障局娄底市财政局娄底市卫生健康委员会中国银行保险监督管理委员会娄底监管分局2021年1月6日

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